申请单位、个人

单位地址、申请人住址

联  系  人

联系电话

采 集 目 的

采 集 地 点

              省（自治区、直辖市）       地区（市）      县

             乡（镇）             村               林班

物种中文名

学名

保护级别

采集部位

采集数量

采集期限：自         年      月      日至         年      月      日

申请单位、个人签字（盖章）：

    年 月  日

县级林业行政主管部门意见：

经办人：

审核人：

签发人：

             年   月   日

          （加盖公章）

省级林业行政主管部门意见：

经办人：

审核人：

签发人：

             年   月   日

             （加盖公章）